A. J. Stephenson, M.W. Kattan, J.A. Eastham, F.J.Jr. Bianco, O. Yossepowitch, A.J. Vickers, E. A. Klein, W.D. Pood, P.T. Scardino

Течение рака предстательной железы (РПЖ), в отличие от других солидных опухолей, характеризуется длительным временем развития заболевания. В связи с этим оценка отдаленных результатов после радикального лечения требует длительного периода наблюдения. 10-летняя опухолево-специфическая смертность (ОСС) у больных, перенесших радикальную простатэктомию (РПЭ) до внедрения в клиническую практику скрининговых программ на основе определения ПСА, составляет 15%. Внедрение скрининговых программ значительно изменило структуру заболеваемости РПЖ. В связи с этим анализ ОСС у данной категории больных является актуальной задачей. В статье выполнен анализ 10- и 15-летней ОСС у больных после РПЭ. Разработана номограмма вероятности ОСС в зависимости от данных клинического обследования.

Материал и методы

В исследование включены 6398 больных РПЖ, которым в 1985-2005 гг. выполнена РПЭ. Больные оперированы в 2 клиниках: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York) и Baylor College of Medicine (Houston). Внешнюю оценку разработанных прогностических моделей выполняли на основании клинических данных 6279 больных, оперированных в этот же период времени в других медицинских центрах. После хирургического лечения больные находились под тщательным динамическим наблюдением, каждые 3-6 мес в течение первых 5 лет, далее ежегодно. При построении номограммы учитывали клиническую стадию заболевания, уровень ПСА, первичный и вторичный баллы суммы по шкале Глисона. У 2279 (36%) больных определяли скорость прироста ПСА до начала лечения, медиана скорости прироста уровня ПСА составила 1,1 нг/мл. У 3033 больных определяли индекс массы тела, медиана составила 27 кг/м2. При внешней оценке прогностической ценности номограммы определяли как вероятность смерти больного от РПЖ в зависимости от факторов прогноза данного исхода, так и точность прогнозирования смерти от РПЖ при сравнении с фактическим исходом. Статистическую обработку данных выполняли при помощи S-Plus 2000.

Результаты

В исследуемой группе 117 больных умерли от прогрессирования РПЖ, 343 больных - от других причин, медиана времени наблюдения составила 48 (18-90) мес. 15-летняя ОСС составила 12% (95% ДИ: 9-15%), общая смертность (ОС) - 38% (95% ДИ: 33-42%). Аналогичные результаты получены при анализе контрольной группы. Выбыли из наблюдения в обеих группах в течение 5, 10 и 15 лет 17, 24 и 16% больных соответственно. При оценке риска ОСС использовали факторы прогноза биохимического рецидива после РПЭ: клиническую стадию процесса, дифференцировку опухоли по шкале Глисона, уровень ПСА. Отмечена статистически значимая корреляция вероятности 5-летней безрецидивной выживаемости, оцененная на основании прогностических моделей и ОСС. В зависимости от вероятности развития биохимического прогрессирования больных распределили на группы благоприятного, промежуточного и негативного прогноза. В группе благоприятного прогноза 15-летняя ОСС составила 2%, промежуточного - 10% и негативного - 19% соответственно (р<0,001). К группе благоприятного прогноза с минимальным риском ОСС относились 46% больных, включенных в исследование. Большинство больных, умерших от прогрессирования РПЖ, относились к группе негативного прогноза, однако ОСС в этой группе была меньше, чем смертность от конкурирующих заболеваний (31%). Одинаковый уровень ОСС и смертности, не связанной с прогрессированием РПЖ, отмечен в группе больных с вероятностью безрецидивной выживаемости 1-25%, оцененной на основании номограмм.

Выполнен моновариантный анализ долгосрочного риска ОСС в зависимости от клинической стадии процесса, уровня ПСА, дифференцировки опухоли. 56% больных, включенных в исследование на дооперационном этапе, имели клиническую стадию процесса Т1с. ОСС в данной группе больных соста­вила 6%. Все из 28 больных, умерших в этой группе, имели ряд прогностически неблагоприятных факторов, таких, как уровень ПСА более 10 нг/мл, дифференцировку опухоли по шкале Глисона 7-10 баллов, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах по результатам патоморфологического исследования. По результатам биопсии 7454 больных имели высоко- и умеренно-дифференцированные опухоли (2-6 баллов). 62 (69%) из 78 умерших больных этой группы были оперированы более 15 лет назад, при повторной оценке дифференцировки опухоли по результатам биопсии в 89% случаев опухоли характеризовались как низкодифференцированные (7-10 баллов) (см. рисунок).

При мультивариантном анализе отмечена корреляции наличия грейда 4 и 5 в первичном и вторичном балле по шкале Глисона, уровня ПСА с ОСС. Также выявлена зависимость прогноза заболевания от времени выполненного хирургического вмешательства. Лучший прогноз отмечен у больных, оперированных ближе к концу исследования. Взаимосвязи скорости прироста ПСА и индекса массы тела с ОСС не выявлено.

Индекс конкордантности при независимой оценке разработанных номограмм составил 0,82. При сравнении результатов прогноза и фактических результатов отмечена высокая прогностическая ценность разработанной номограммы. Из 11 649 больных обеих групп только 17% боль­ных имели риск ОСС более 5% и 4% - риск ОСС более 30%. При анализе больных, оперированных после 1998 г., 4% больных имели риск ОСС более 5% и только 0,5% больных - риск ОСС более 30%.

Таким образом, долговременный риск ОСС у больных, перенесших РПЭ после внедрения в клиническую практику скрининговых программ на основе определения уровня ПСА, стал ниже. Номограммы определения риска 10- и 15-лет­ней ОСС позволяют достоверно выделить груп­пу больных РПЖ с высоким риском ОСС после РПЭ на основании предоперационных данных. Номограмма может быть использована как больным, так и врачом при для определения тактики лечения у больных локализованным РПЖ.

КОММЕНТАРИЙ

В представленной работе на большой выборке больных, оперированных в 2 крупнейших клиниках США, занимающихся лечением РПЖ, проведен анализ 10- и 15-летней опухолево-специфичнческой смертности больных, перенесших РПЭ, а также разработана номограмма, позволяющая прогнозировать вероятность смерти от опухоли. Авторами показано, что в эпоху проведения ранней диагностики РПЖ на основе ПСА-диагностики риск опухолево-специфической смертности после РПЭ существенно снизился по сравнению с предыдущими исследованиями: 15-летняя смертность от рака составила только 12%. Одним из практически важных результатов исследования является достоверная корреляция между вероятностью биохимического прогрессирования, которую оценивали на основании прогностических моделей, и риска смерти от РПЖ, что позволило авторам разделить всех больных на 3 группы прогноза в отношении опухолево­специфической смертности. Так, в группе благоприятного прогноза вероятность умереть от РПЖ в течение 15 лет составила всего 2%. Номограмма оценки риска 10- и 15-летней опухолево­специфической смертности может быть полезна при планировании выполнения РПЭ и обсуждения с больным тактики лечения. Интересным аспектом работы является анализ смертности от РПЖ в группе больных с дифференцировкой опухоли 2-6 баллов по шкале Глисона. Из 78 больных с высоко- и умеренно-дифференцированными опухолями, умершими от прогрессирования опухолевого процесса, 62 были оперированы 15 лет назад. При пересмотре гистологических препаратов и переоценке суммы Глисона у 89% из них дифференцировка оценена как >7 баллов и более. Данное наблюдение демонстрирует, насколько невелика вероятности смерти от РПЖ после РПЭ у больных с суммой Глисона <6 баллов. При анализе осей номограммы, представленной в статье, видно, что наибольшей предсказательной ценностью в отношении прогноза смерти от рака обладают первичный и вторичный балл по шкале Глисона 4 и 5, а также клиническая стадия Т2в и выше.

Б.Я. Алексеев, доктор медицинских наук